※は必須項目です。

氏名※

姓名

フリガナ※

セイメイ

年齢※

歳

※18歳未満のご利用は、親権者等の同意が必須となります。

メールアドレス※

メールアドレス（確認）※

携帯電話番号※

相談概要※

自分自身のこと（性格、悩み、病気）

人間関係について

子育ての問題

夫婦間の問題

親や兄弟、その他家族問題

仕事のことについて

その他（選択できない）

相談内容（任意・200字程度）

カウンセラーの性別の希望について※

どちらでも良い

男性

女性

カウンセラーの保有する資格、職種について※

特に指定なし（Comfortが相談内容に応じて選任します）

臨床心理士

公認心理師

精神保健福祉士

保健師・看護師

不明点や質問、お問い合わせ内容

ウェイティングリスト（予約希望登録）申し込みは、各項目への同意が必要です。各項目の内容を確認し□へチェックを入れてください。※

①予約案内の有無について

予約候補日が発生した場合に、登録した順番に案内します。案内できないことも十分に考えられますのでご了承ください。

②案内された日程について

直近の日程の提案になる場合がありますことをご了承ください。

③都合が合わない場合について

案内された日程がご都合に合わない場合は、次の登録者へ案内します。

④電話に出られない場合について

※こちらからの電話にお出になれない場合は、翌営業日の正午12時まで折り返しをお待ちします。折り返しのお電話がない場合は、次の登録者へ案内します。

⑤電話への折り返しがない場合について

※2回連続で折り返しのお電話がない場合は、当施設の利用希望が無くなったと判断します。ウェイティングリスト（予約希望登録）から削除し、以後の連絡を行いませんのでご了承ください。

⑥有効期限について

ウェイティングリスト（予約希望登録）の有効期限は申し込みから6か月後（2026年03月02日）までです。有効期限を経過した際は、まだ予約成立に至っていない場合でもウェイティングリストから削除し、以後の連絡を行いませんのでご了承ください。

⑦再登録について

ウェイティングリスト（予約希望登録）は自動更新されません。再登録をする場合は、もう一度ウェイティングリスト（予約希望登録）申し込みフォームより登録をする必要があります。なお、登録順も繰り下げられますことをご了承ください。

個人情報の取り扱いについて必ず内容を確認し、□へチェックを入れてください。※

ご送信をしていただく前に、以下の個人情報の取り扱いに関する事項をご確認ください。
同意いただける場合は「同意する」にチェックを入れてください。「同意する」にチェックがない（同意いただけない）場合は、送信出来ませんのでご了承ください。

※但し、本ページで取得する個人情報についての利用目的は"お問い合わせ"への対応にのみ限定させていただきます。

【個人情報保護方針（最終改定日 2022年4月1日）】

1）事業者名
有限会社アサカサービスセンター

2）個人情報に関する管理者の氏名、所属及び連絡先
個人情報保護管理者：佐藤 光浩
［所属］
有限会社アサカサービスセンターマネージャー
［連絡先］
電話 024-945-2713

3）個人情報の利用目的
・当社の各事業に関するお問い合わせの方の個人情報は、お問い合わせにお答えするため
・当社の採用応募の方の個人情報は、採用業務で使用するため
・当社の会員登録のお客様の個人情報は、会員登録業務、商品発送業務、関連するアフターサービス等で使用するため
・当社配信のメールマガジンを希望される方の個人情報は、メールマガジンを送信するため

4）個人情報の第三者提供
当社は、ご提供いただいた個人情報を次の場合を除き第三者に開示・提供いたしません。
・ご本人の同意がある場合
・法令に基づく場合
・人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、人の同意を得ることが困難であるとき
・公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって本人の、同意を得ることが困難であるとき
・国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

5）個人情報取扱いの委託
当社は、事業運営上、お客様により良いサービスを提供するために業務の一部を外部に委託しています。業務委託先に対しては、個人情報を預けることがあります。この場合、個人情報を適切に取り扱っていると認められる委託先を選定し、契約等において個人情報の適正管理・機密保持などによりお客様の個人情報の漏洩防止に必要な事項を取決め、適切な管理を実施させます。

6）個人情報の開示等の請求
お客様が当社に対してご自身の個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止）に関して、当社「個人情報に関するお問合わせ窓口」に申し出ることができます。その際、当社はご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。開示等の申し出の詳細につきましては、下記の「個人情報に関するお問い合わせ窓口」までお問い合わせください。
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〒963-0102　福島県郡山市安積町笹川字経坦45
有限会社アサカサービスセンター
個人情報に関するお問い合わせ窓口　佐藤　翔
メールアドレス：somu@asaka.sc
※特定電子メールはご遠慮ください
TEL：024-945-2713 / FAX：024-945-8883
（受付時間 8：30〜17：00）
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7）個人情報を提供されることの任意性について
情報を提供されるかどうかは、お客様の任意によるものです。ただし、必要な項目をいただけない場合、各サービス等が適切な状態で提供できない場合があります。

8）本Webサイトへアクセスしたことを契機として機械的に取得される情報
当社は、閲覧されたWebサイトのセキュリティ確保・ユーザーサービス向上のため、Cookieにより閲覧された方の情報を取得することがあります。

同意する

※しばらく経ってもお手元に自動返信メールが届かない場合は、ご記入いただいたメールアドレスが間違っているか、メールが正常に送信されなかった可能性があります。その際はお手数でも、再度お問い合わせいただくか、お電話にてご連絡くださいますよう、お願いいたします。

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